ביטוח סיעודי עשוי להיות נושא כאוב. במקרים רבים, חברות הביטוח קופצות את ידן ועושות הכל על מנת להימנע מלהכיר בתביעות ביטוח סיעודי, של קשישים ששילמו ממיטב כספם. "והדרת פני זקן"? לא בחברות הביטוח.
ע' – שם בדוי – הלך לבקר את אשתו שהייתה מאושפזת בבית חולים. בדרך נפל ושבר את האגן. מאז התקשה ללכת ונקלע למצב שבו הפך סיעודי לחלוטין.
לייעוץ בביטוח סיעודי:
עורך דין דיני ביטוח
המוסד לביטוח לאומי הכיר בע' כתלוי לחלוטין בעזרת הזולת, ונענה לבקשתו לקבל עובד זר. מאז העובד הזר מתגורר עם ע', מקלח אותו, מלביש אותו, עוזר לו להתנייד, מלווה אותו לכל מקום, דואג לו ומשגיח עליו.
גם חברת הביטוח שביטחה אותו בביטוח סיעודי, הכירה בו תחילה כסיעודי מוגבל, ושילמה לו תגמול חודשי בסך כ-5,000 שקל, בהתאם לתנאי הפוליסה.
בהיותו בן 87, קיבל ע' בשורה שהייתה בשבילו כרעם ביום בהיר אחד. באחד הימים התקבל מכתב מחברת הביטוח, בו הודיעה לו החברה כי ממידע שהתקבל אצלם, הוא אינו עונה עוד על התנאים הנדרשים לצורך הכרתו כנזקק סיעודי, זאת לאחר שמשך שנה קבל תגמולי ביטוח מלאים.
משפחתו של ע' לא הבינה. האם יש משהו שהם אינם מודעים לו, האם בִּן לילה יכולותיו של אביהם הקשיש שבו לקדמותן, והוא יכול לתפקד בכוחות עצמו ללא כל עזרה?
בצר להם, פנו בני המשפחה אל חברת הביטוח וביקשו לקבל פרטים נוספים. אלא שהחברה סירבה לשתף פעולה, והגיבה בהסבר לקוני, לפיו יש להם מידע אחר בנוגע לע', ומצבו שונה מהמצב בו היה לפני שנה.
שיטות לא מכובדות, בלשון המעטה
מיותר לציין כי מצבו של ע' לא השתנה. חברת הביטוח בחרה לחפש ולמצוא שינוי במצבו..
חברות הביטוח שולחות חוקרים, שתפקידם לעקוב אחר המבוטח הסיעודי ולהוכיח שהוא אינו עונה להגדרת הפוליסה ולמעשה אינו סיעודי. כך למשל, החוקרים אמורים להוכיח כי המבוטח מסוגל ללכת בכוחות עצמו, להתכופף, לעמוד, לאכול בכוחות עצמו, לנהל שיחה ולתפקד ללא כל מגבלה.
חוקרים אלה משתמשים בשיטוח לא נעימות ולא מכובדות, וזאת בלשון המעטה, לדוג': הם ייגשו אל הקשיש באמתלות שונות ויבקשו ממנו להראות להם את הדרך,, יזרקו שטר כסף מבעוד מועד ויראו כיצד הוא מתכופף להרימו. הם יטענו שיש להם תקלה ברכב ויבקשו עזרה, ידפקו על דלת ביתו ויטענו כי הם משירותי אינטרנט, בזק, חברת חשמל וכל דבר אחר ויבקשו להיכנס (על אף שלפי חוק הגנת הפרטיות אסור לצלם אדם בביתו ללא הסכמה).
הם יתקשרו אל המבוטח, יספרו שהם מקופת החולים ויש לו תור אצל הרופא, המבוטח התמים ייגש אל הרופא באותו היום, ואז יצולם. הם יתקשרו ויטענו כי זכה בסכום כסף ומחכים לו למטה למסור לו חבילה.
פרט לחקירות, גם בבדיקות "הערכת תלות", הנערכות על ידי רופאים גריאטריים ופסיכו-גריאטריים, חברות הביטוח מכוונת ושולחות רופאים שינסו להוכיח כי המבוטח מסוגל לבצע את הפעולה בכוחות עצמו. לצורך כך, הרופאים ינסו להיתלות בכל פרט קטן.
לדוגמא, מבוטח אשר יתבקש לקום מהכסא, ינסה בכל כוחו לקום, אף אם יזדקק למספר פעמים עד שיצליח – הרופא יכתוב שהוא מצליח לבצע מעברים בכוחות עצמו.
אדם שהצליח לסגל לעצמו יכולות ביוניות לקום מהמיטה – יכולת הכוללת הנחת רגליים על הקיר, אחיזה בקרן המיטה, הורדת רגל וסיבוב – גם הוא יחשב כמבצע מעברים בכוחות עצמו, ללא כל מגבלה, ועל כן לשיטת חברת הביטוח אינו זקוק לעזרה ואינו סיעודי.
להיאבק על זכויותיכם
חשוב לזכור שמדובר באנשים מבוגרים, אשר שילמו במשך שנים לחברות הביטוח ממיטב כספם, על מנת שבזמן אמת, עת יהיו סיעודיים וידרשו עוד למעט כבוד, יקבלו את הגמלה המגיעה להם.
חברות הביטוח מנסות את מזלן אך יש להתמודד מולן. ניסיונן של החברות להרפות את ידי המבוטחים יכול להצליח, אם לא נילחם חזרה.
במידה שכל הניסיונות להידבר עם חברת הביטוח מעלים חרס, יש לפנות לעורך דין הבקי בתביעות סיעוד ולעמוד על זכויותיכם, ע"י הגשת תביעה בבית המשפט.
אל תביעה זו ניתן לצרף חוות דעת רפואית מטעמכם, שלפיה המבוטח אכן עונה להגדרת "סיעודי". כמו כן, אפשר להביא עדויות של בני המשפחה, שישלימו את התמונה לבית המשפט, להוכחת מצבו הסיעודי של המבוטח.
"מפני שיבה תקום והדרת פני זקן", הוא פסוק חשוב ויש לקיימו. כולנו יום אחד נהיה שם – זקנים, תלויים, המבקשים יחס ומעט כבוד.
במקרה של ע' לא התחולל "נס רפואי". הוא בקושי הולך, ובוודאי שלא התחיל לרוץ. להפך, מצבו רק הולך ומתדרדר. ניסיון חברת הביטוח לדחות את תביעתו ולא לשלם לו פיצוי חודשי – דינו להיכשל.
תביעתו של ע' הוגשה לבית המשפט וטרם הוכרעה. כמו ע', רבים אחרים כן קיבלו פיצוי לאחר הגשת תביעה משפטית ויש לצפות שגם ע' יקבל.
* עורכת דין סיגל רייך-הלל עוסקת בדיני ביטוח
** המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
גולשים בסלולרי? לשירות מיידי מעורך דין הורידו את גט לויר
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין